Làimhseachadh endoscopic air tumhair submucosal an t-slighe cnàmhaidh: 3 prìomh phuingean air an geàrr-chunntas ann an aon artaigil

Tha tumhair fo-mhucosach (SMT) an t-slighe gastrointestinal nan lotan àrdaichte a tha a’ tighinn bhon mhucosa muscularis, submucosa, no muscularis propria, agus faodaidh iad a bhith nan lotan taobh a-muigh na sùla cuideachd. Le leasachadh teicneòlais mheidigeach, tha roghainnean làimhseachaidh lannsaichte traidiseanta air a dhol a-steach mean air mhean do linn làimhseachaidh le glè bheag ionnsaigh, leithid llannsaireachd aparoscopic agus lannsaireachd robotach. Ach, ann an cleachdadh clionaigeach, chithear nach eil "lannsaireachd" freagarrach airson a h-uile euslainteach. Anns na bliadhnachan mu dheireadh, tha luach làimhseachaidh endoscopic air aire fhaighinn mean air mhean. Chaidh an dreach as ùire de cho-aontachd eòlaichean Sìneach air breithneachadh agus làimhseachadh endoscopic SMT fhoillseachadh. Ionnsaichidh an artaigil seo goirid an t-eòlas buntainneach.

1. Caractar galar-sgaoilte SMTristics

(1) Tricead SMTha T neo-chothromach ann an diofar phàirtean den t-slighe cnàmhaidh, agus is e an stamag an t-àite as cumanta airson SMT.

Tricead diofarTha pàirtean den t-slighe cnàmhaidh neo-chothromach, leis an t-slighe cnàmhaidh àrd nas cumanta. Dhiubh sin, tha 2/3 a’ tachairt anns an stamag, agus an uairsin an easophagus, an duodenum, agus a’ choloin.

(2) An histopathologachTha l sheòrsaichean de SMT iom-fhillte, ach tha a’ mhòr-chuid de SMT nan lotan neo-àbhaisteach, agus chan eil ach beagan dhiubh malignant.

Chan eil A.SMT a’ gabhail a-steachlotan n-neoplastic leithid clò pancreatic ectopic agus lotan neoplastic.

B. Am measg an lesion neoplasticTha s, leiomyomas gastrointestinal, lipomas, adenomas Brucella, tumhair cealla granulosa, schwannomas, agus tumhair glomus sa mhòr-chuid neo-àbhaisteach, agus faodaidh nas lugha na 15% nochdadh mar olc clò.

C. Stroma gastrointestinalTha tumhair l (GIST) agus tumhair neuroendocrine (NET) ann an SMT nan tumhair le comas malignant sònraichte, ach tha seo an urra ri am meud, an àite agus an seòrsa.

D. Tha suidheachadh SMT co-cheangailtedon t-seòrsachadh paiteòlach: a. Tha leiomyomas nan seòrsa paiteòlach cumanta de SMT san easophagus, a’ dèanamh suas 60% gu 80% de SMTn easophagus, agus tha iad nas dualtaiche tachairt anns na h-earrannan meadhanach is ìosal den easophagus; b. Tha na seòrsaichean paiteòlach de SMT gastric caran iom-fhillte, le GIST, leiomyois e ma agus pancreas ectopic as cumanta. Am measg SMT gastric, lorgar GIST as trice ann am fundus agus corp an stamag, mar as trice bidh leiomyoma suidhichte anns a’ chairdia agus pàirt àrd a’ chuirp, agus is e pancreas ectopic agus pancreas ectopic as cumanta. Tha lipomas nas cumanta anns an antrum gastric; c. Tha lipomas agus cysts nas cumanta anns na pàirtean teàrn agus bulbous den duodenum; d. Ann an SMT den t-slighe gastrointestinal ìosal, tha lipomas as cumanta anns a’ choloin, agus tha NETs as cumanta anns an rectum.

(3) Cleachd CT agus MRI gus tumhair a rangachadh, a làimhseachadh agus a mheasadh. Airson SMTan a tha fo amharas gu bheil iad a dh’ fhaodadh a bhith malignant no aig a bheil tumhair mhòra (fadatrast-thomhas > 2 cm), thathar a’ moladh CT agus MRI.

Tha dòighean ìomhaighean eile, nam measg CT agus MRI, cuideachd air leth cudromach airson breithneachadh SMT. Faodaidh iad àite tachairt an tumhair, pàtran fàis, meud an leòin, cumadh, làthaireachd no neo-làthaireachd lobulation, dùmhlachd, aon-ghnèitheachd, ìre neartachaidh, agus cumadh crìche, msaa. a thaisbeanadh gu dìreach, agus faodaidh iad faighinn a-mach a bheil agus dè an ìre de thiughas.fosgladh balla a’ chnàimh-droma. Nas cudromaiche buileach, faodaidh na sgrùdaidhean ìomhaighean seo faighinn a-mach a bheil ionnsaigh air structaran faisg air làimh den lesion agus a bheil metastasis anns a’ peritoneum mun cuairt, nodan lymph agus buill-bodhaig eile. Is iadsan am prìomh dhòigh airson measadh clionaigeach, làimhseachadh agus prognosis tumhair.

(4) Chan eilear a’ moladh samplachadh clòair a mholadh airson SMTn neo-àbhaisteach a dh'fhaodar a dhearbhadh le endoscopy àbhaisteach còmhla ri EUS, leithid lipomas, cysts, agus pancreas ectopic.

Airson lotan a tha fo amharas gu bheil iad malignant no nuair nach urrainn dha endoscopy àbhaisteach còmhla ri EUS measadh a dhèanamh air na lotan neo-àicheil no malignant, faodar tarraing/biopsy snàthaid mhìn le stiùireadh EUS a chleachdadh (ultrasound endoscopic fine n).tarraing/biopsy snàthaid, EUS-FNA/FNB), biopsy gearraidh mucosal (biopsy le taic bho ghearradh mucosal, MIAB), msaa. a’ dèanamh samplachadh biopsy airson measadh paiteòlach ro-obrachaidh. A dh’ aindeoin cuingealachaidhean EUS-FNA agus a’ bhuaidh a th’ aig sin air resection endoscopic, dhaibhsan a tha airidh air lannsaireachd endoscopic, air a’ bhunait dèanamh cinnteach gum faodar an tumhair a thoirt air falbh gu tur, faodar aonadan le teicneòlas làimhseachaidh endoscopic aibidh a làimhseachadh le eòlaichean. Bidh an endoscopist a’ dèanamh resection endoscopic gu dìreach gun a bhith a’ faighinn breithneachadh paiteòlach ro-obrachaidh.

Tha dòigh sam bith air sampallan paiteòlach fhaighinn ron lannsaireachd ionnsaigheach agus nì e cron air a’ mhucosa no adhbharaichidh e greamachadh ri clò fo-mhucosal, agus mar sin a’ meudachadh duilgheadas an lannsaireachd agus is dòcha a’ meudachadh chunnartan bleith, coileanadh.cuibhreann, agus sgaoileadh tumhair. Mar sin, chan eil feum air biopsy ro-obrachaidh. Riatanach, gu h-àraidh airson SMTan a dh'fhaodar a dhearbhadh le endoscopy àbhaisteach còmhla ri EUS, leithid lipomas, cysts, agus pancreas ectopic, chan eil feum air samplachadh clò.

2. Làimhseachadh endoscopic SMTnt

(1) Prionnsabalan làimhseachaidh

Faodar lotan aig nach eil metastasis sna nódan limfe no aig a bheil cunnart glè ìosal de metastasis sna nódan limfe a thoirt air falbh gu tur le bhith a’ cleachdadh dhòighean endoscopic, agus tha cunnart ìosal ann gum bi lionntan air fhàgail no air tilleadh, agus tha iad freagarrach airson toirt air falbh endoscopic ma tha feum air làimhseachadh. Le bhith a’ toirt air falbh an tumhair gu tur, lughdaichidh sin an tumhair a tha air fhàgail agus an cunnart gun till e air ais.Bu chòir prionnsabal an làimhseachaidh gun tumhair a leantainn rè resection endoscopic, agus bu chòir dèanamh cinnteach à ionracas capsal an tumhair rè an resection.

(2) Comharran

i. Tumhair le comas malignant air a bheil amharas ann le sgrùdadh ro-obrachaidh no air an dearbhadh le pathology biopsy, gu sònraichte an fheadhainn a tha fo amharas GIFaodar ST le measadh ro-obrachaidh de dh'fhaid tumhair ≤2cm agus cunnart ìosal ath-chuairteachaidh agus metastasis, agus leis a' chomas air resection iomlan, a thoirt air falbh gu endoscopic; airson tumhair le trast-thomhas fada Airson GIST amharasach ìosal-chunnart >2cm, ma chaidh nód lymph no metastasis fad às a thoirmeasg bho mheasadh ro-obrachaidh, air a' bhunait dèanamh cinnteach gum faodar an tumhair a thoirt air falbh gu tur, faodar lannsaireachd endoscopic a dhèanamh le endoscopists eòlach ann an aonad le teicneòlas làimhseachaidh endoscopic aibidh. resection.

ii. SMT le comharraidhean (m.e., bleith, bacadh).

iii. Euslaintich aig a bheil amharas gu bheil na tumhair aca neo-àbhaisteach tro sgrùdadh ro-obrachaidh no air an dearbhadh le paiteòlas, ach nach gabh an leantainn gu cunbhalach no aig a bheil na tumhair aca a’ leudachadh taobh a-staigh ùine ghoirid rè na h-ùine leanmhainn agus aig a bheil miann làidire airson làimhseachadh endoscopic.

(3) Contraindications

i. Comharraich na lotan a tha ormair a thiormachadh gu nódan limfe no làraichean fad às.

ii. Airson cuid de SMT le limfe soilleirnodeno metastasis fad às, feumar biopsy mòr-chuid gus pathology fhaighinn, agus faodar seo a mheas mar contraindication coimeasach.

iii. Às dèidh ro-lannsaireachd mhionaideachÀs dèidh measadh, thathar a’ dearbhadh gu bheil an staid choitcheann bochd agus nach eil lannsaireachd endoscopic comasach.

Mar as trice chan eil lotan neo-àbhaisteach leithid lipoma agus pancreas ectopic ag adhbhrachadh chomharran leithid pian, bleeding, agus bacadh. Nuair a bhios SMa nochdas MT mar chreimeadh, ulcer, no ma bhios e a’ meudachadh gu luath ann an ùine ghoirid, tha an cothrom ann gur lesion malignant a th’ ann a’ dol am meud.

(4) Roghainn dòigh-obrach airson toirt air falbhd

Thoirt air falbh ribe endoscopic: AirsonSMT a tha caran uachdarach, a’ steigeadh a-steach don chuas mar a chaidh a dhearbhadh le sgrùdaidhean EUS agus CT ro-obrachaidh, agus a ghabhas toirt air falbh gu tur aig an aon àm le ribe, faodar toirt air falbh ribe endoscopic a chleachdadh.

Tha sgrùdaidhean dachaigheil is cèin air dearbhadh gu bheil e sàbhailte agus èifeachdach ann an SMT uachdarach <2cm, le cunnart bleith de 4% gu 13% agus toll.cunnart eadar 2% agus 70%.

Cladhach fo-mhucosach endoscopach, ESE: Airson SMTan le trast-thomhas fada ≥2 cm no ma dhearbhas sgrùdaidhean ìomhaighean ro-obrachaidh leithid EUS agus CT annuair a bhios an tumhair a’ steigeadh a-steach don chuas, tha ESE comasach airson toirt air falbh sleagh endoscopic de SMTan èiginneach.

Tha ESE a’ leantainn chleachdaidhean teicnigeachdissection submucosal endoscopic (ESD) agus resection mucosal endoscopic, agus gu cunbhalach a’ cleachdadh gearradh cruinn “flip-top” timcheall an tumhair gus am mucosa a tha a’ còmhdach an SMT a thoirt air falbh agus an tumhair fhoillseachadh gu h-iomlan. , gus an adhbhar a choileanadh a bhith a’ gleidheadh ​​ionracas an tumhair, a’ leasachadh radaigeachd lannsaireachd, agus a’ lughdachadh dhuilgheadasan rè obair-lannsa. Airson tumhair ≤1.5 cm, faodar ìre resection iomlan de 100% a choileanadh.

Gearradh Endoscopach Tunail Submucosalian, STER: Airson SMT a tha a’ tighinn bhon muscularis propria san esophagus, hilum, lùbadh as lugha a’ chuirp gastric, antrum gastric agus rectum, a tha furasta tunailean a stèidheachadh, agus aig a bheil an trast-thomhas transverse ≤ 3.5 cm, faodaidh STER a bhith mar an dòigh làimhseachaidh as fheàrr.

’S e teicneòlas ùr a th’ ann an STER a chaidh a leasachadh stèidhichte air sphincterotomy esophageal endoscopic peroral (POEM) agus ’s e leudachadh air teicneòlas ESD a th’ ann.teicneòlas. Tha an ìre toirt air falbh en bloc de STER airson làimhseachadh SMT a’ ruighinn 84.9% gu 97.59%.

Gearradh làn-thiughais endoscopachian, EFTR: Faodar a chleachdadh airson SMT far a bheil e duilich tunail a stèidheachadh no far a bheil an trast-thomhas transverse as motha den tumhair ≥3.5 cm agus nach eil e freagarrach airson STER. Ma tha an tumhair a’ dol a-mach fon membran purpaidh no a’ fàs taobh a-muigh pàirt den chuas, agus ma lorgar gu bheil an tumhair ceangailte gu teann ris an t-sreath serosa rè lannsaireachd agus nach gabh a sgaradh, faodar a chleachdadh. Bidh EFTR a’ dèanamh làimhseachadh endoscopic.

Fuaigheal ceart den toll’S e an làrach às dèidh EFTR an iuchair gu soirbheachas EFTR. Gus measadh ceart a dhèanamh air cunnart tilleadh an tumhair agus gus cunnart sgaoileadh an tumhair a lughdachadh, chan eilear a’ moladh an sampall tumhair a chaidh a thoirt air falbh a ghearradh agus a thoirt air falbh rè EFTR. Ma tha e riatanach an tumhair a thoirt air falbh ann am pìosan, feumar an toll a chàradh an toiseach gus cunnart sìolachaidh is sgaoilidh an tumhair a lughdachadh. Seo cuid de dhòighean fuaigheil: fuaigheal clip meatailt, fuaigheal clip-sùghaidh, dòigh fuaigheil paiste omental, dòigh “fuaigheal poca sporain” de ròpa nylon còmhla ri clip meatailt, siostam dùnaidh clip meatailt raca (clip thairis air an raon-sgòp, OTSC) fuaigheal OverStitch agus teicneòlasan ùra eile airson leòntan gastrointestinal a chàradh agus dèiligeadh ri bleeding, msaa.

(5) Duilgheadasan às dèidh obair-lannsa

Fuil rè obair-lannsa: Fuil a dh’ adhbharaicheas tuiteam haemoglobin an euslaintich nas motha na 20 g / L.
Gus casg a chur air fuil mhòr rè obair-lannsa,Bu chòir stealladh fo-mhucosal gu leòr a dhèanamh rè na h-obrachaidh gus soithichean fala nas motha fhoillseachadh agus gus electrocoagulation a dhèanamh nas fhasa gus stad a chuir air bleeding. Faodar bleeding rè obair-lannsa a làimhseachadh le diofar sgeinean gearraidh, forceps hemostatic no criomagan meatailt, agus hemostasis casgach de shoithichean fala fosgailte a lorgar rè a’ phròiseas dissection.

Fuil às dèidh obair-lannsa: Bidh fuil às dèidh obair-lannsa a’ nochdadh mar cuir a-mach fala, melena, no fuil anns an stòl. Ann an cùisean dona, faodaidh clisgeadh fala tachairt. Mar as trice bidh e a’ tachairt taobh a-staigh seachdain às dèidh obair-lannsa, ach faodaidh e tachairt cuideachd 2 gu 4 seachdainean às dèidh obair-lannsa.

Bidh fuil às dèidh obair-lannsa gu tric co-cheangailte rifactaran leithid droch smachd air bruthadh-fala às dèidh obair-lannsa agus creimeadh shoithichean fala a tha air fhàgail le searbhag gastric. A bharrachd air an sin, tha bleeding às dèidh obair-lannsa cuideachd co-cheangailte ri àite a’ ghalair, agus tha e nas cumanta anns an antrum gastric agus an rectum ìosal.

Tolladh fadalach: Mar as trice bidh e a’ nochdadh mar sèideadh bhoilg, pian bhoilg a’ fàs nas miosa, comharran peritonitis, fiabhras, agus tha sgrùdadh ìomhaighean a’ sealltainn cruinneachadh gas no barrachd cruinneachadh gas an taca ri roimhe.

Tha e sa mhòr-chuid co-cheangailte ri nithean leithid droch fhuaigheal lotan, cus electrocoagulation, èirigh ro thràth airson gluasad mun cuairt, ithe ro thràth, droch smachd air siùcar fala, agus bleith lotan le searbhag gastric. a. Ma tha an lot mòr no domhainn no ma tha sgàinidhean air an lotatharrachaidhean coltach ri cinnteach, bu chòir an ùine fois leabaidh agus an ùine trosgadh a leudachadh gu h-iomchaidh agus bu chòir dì-dhùmhlachadh gastrointestinal a dhèanamh às deidh lannsaireachd (bu chòir drèanadh canàl anal a bhith aig euslaintich às deidh lannsaireachd air an t-slighe gastrointestinal ìosal); b. Bu chòir do dh’ euslaintich le tinneas an t-siùcair smachd a chumail gu teann air an siùcar fala aca; bu chòir dhaibhsan le tuill bheaga agus galairean thoracach is bhoilg tlàth leigheasan leithid trosgadh, an-aghaidh galair, agus casg searbhag a thoirt dhaibhsan aig a bheil tuill bheaga agus galairean thoracach is bhoilg tlàth; c. Dhaibhsan aig a bheil effusion, faodar drèanadh ciste dùinte agus puncture bhoilg a dhèanamh Bu chòir tiùban a chuir a-steach gus drèanadh rèidh a chumail suas; d. Mura h-urrainnear an galar a lorg gu h-ionadail às deidh làimhseachadh glèidhidh no ma tha e còmhla ri galar thoracoabdominal cruaidh, bu chòir laparoscopy lannsaichte a dhèanamh cho luath ‘s a ghabhas, agus bu chòir càradh toll agus drèanadh bhoilg a dhèanamh.

Duilgheadasan co-cheangailte ri gas: A’ gabhail a-steach fo-chraiceannemphysema neoous, pneumomediastinum, pneumothorax agus pneumoperitoneum.

Emphysema fon chraiceann rè obair-lannsa (air a shealltainn mar emphysema air an aghaidh, amhach, balla a’ chiste, agus scrotum) agus pneumophysema mediastinal (schithear at anns an epiglottis rè gastroscopy) mar as trice chan fheum iad làimhseachadh sònraichte, agus mar as trice falbhaidh an emphysema leis fhèin.

Bidh pneumothorax dona a’ tachairtrè lannsaireachd [tha cuideam an t-slighe-adhair nas àirde na 20 mmHg rè lannsaireachd

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, air a dhearbhadh le X-ghath èiginneach air a’ bhroilleach ri taobh na leapa], faodar leantainn air adhart le lannsaireachd gu tric às dèidh tarraing-bhroilleach dùinteaois.

Airson euslaintich aig a bheil pneumoperitoneum follaiseach rè an obrachaidh, cleachd snàthad pneumoperitoneum gus puing McFarland a tholladhanns an abdomen ìosal air an làimh dheis gus an èadhar a dhì-shèideadh, agus fàg an t-snàthad puncture na h-àite gus an tèid an obair-lannsa a chrìochnachadh, agus an uairsin thoir air falbh i às dèidh dearbhadh nach eil gas follaiseach air a leigeil ma sgaoil.

Fistula gastrointestinal: Bidh lionn cnàmhaidh air adhbhrachadh le lannsaireachd endoscopic a’ sruthadh a-steach don chiste no do chuas an bhoilg tro aodion.
Tha fistula mediastinal an easophagus agus fistula esophagothoracic cumanta. Cho luath ‘s a thachras fistula, dèan drèanadh ciste dùinte gus cumail suasann an drèanadh rèidh agus a’ toirt seachad taic beathachaidh iomchaidh. Ma tha sin riatanach, faodar criomagan meatailt agus diofar innealan dùnaidh a chleachdadh, no faodar an còmhdach gu lèir ath-chuairteachadh. Bithear a’ cleachdadh stents agus dòighean eile gus anfistula. Feumaidh cùisean dona eadar-theachd lannsaireachd sgiobalta.

3. Riaghladh às dèidh obair-lannsa (fleantainn suas)

(1) Leòintean neo-àbhaisteach:Paiteòlasa’ moladh nach eil feum air sgrùdadh cunbhalach èigneachail airson lotan neo-àbhaisteach leithid lipoma agus leiomyoma.

(2) SMT gun droch-rùncomas seangan:Mar eisimpleir, NETan rectal 2cm, agus GIST meadhanach is àrd-chunnart, bu chòir ìreachadh iomlan a dhèanamh agus beachdachadh gu làidir air leigheasan a bharrachd (lannsaireachd, chemoradiotherapy, leigheas cuimsichte). Bu chòir cruthachadh a’ phlana a bhith stèidhichte air co-chomhairle ioma-chuspaireil agus air stèidh fa leth.

(3) SMT le comas malignant ìosal:Mar eisimpleir, feumar GIST ìosal-chunnart a mheasadh le EUS no ìomhaighean a h-uile 6 gu 12 mìosan an dèidh làimhseachaidh, agus an uairsin a làimhseachadh a rèir stiùiridhean clionaigeach.

(4) SMT le comas malignant meadhanach is àrd:Ma dhearbhaicheas paiteòlas iar-obrachaidh NET gastric seòrsa 3, NET colorectal le fad >2cm, agus GIST meadhanach is àrd-chunnart, bu chòir ìreachadh iomlan a dhèanamh agus bu chòir beachdachadh gu làidir air leigheasan a bharrachd (lannsaireachd, chemoradiotherapy, leigheas cuimsichte). Bu chòir cruthachadh a’ phlana a bhith stèidhichte air[mu ar deidhinn 0118.docx]co-chomhairleachadh ioma-chuspaireil agus air stèidh fa leth.