Làimhseachadh endoscopic de tumors submucosal den t-slighe cnàmhaidh: 3 prìomh phuingean air an geàrr-chunntas ann an aon artaigil

Tha tumors submucosal (SMT) den t-slighe gastrointestinal nan lotan àrdaichte a thàinig bhon mhucosa muscularis, submucosa, no muscularis propria, agus faodaidh iad a bhith nan lotan extraluminal cuideachd.Le leasachadh teicneòlas meidigeach, tha roghainnean làimhseachaidh lannsaireachd traidiseanta air a dhol a-steach mean air mhean anns an àm de làimhseachadh cho beag ionnsaigheach, leithid l.lannsaireachd aparoscopach agus lannsaireachd robotach.Ach, ann an cleachdadh clionaigeach, faodar a lorg nach eil "lannsaireachd" freagarrach airson a h-uile euslainteach.Anns na bliadhnachan mu dheireadh, tha luach làimhseachadh endoscopic air aire fhaighinn mean air mhean.Chaidh an dreach as ùire de cho-aontachd eòlaichean Sìonach air breithneachadh endoscopic agus làimhseachadh SMT fhoillseachadh.Bidh an artaigil seo ag ionnsachadh goirid mun eòlas iomchaidh.

Caractar epidemic 1.SMTaimhreitean

(1) Tha tricead SMTha T neo-chothromach ann an diofar phàirtean den t-slighe cnàmhaidh, agus is e an stamag an làrach as cumanta airson SMT.

An tricead de variouTha pàirtean den t-slighe cnàmhaidh neo-chòmhnard, leis an t-slighe cnàmhaidh àrd nas cumanta.Dhiubh sin, tha 2/3 a’ nochdadh anns an stamag, air a leantainn leis an esophagus, duodenum, agus coloin.

(2) An histopathologicl tha seòrsaichean SMT iom-fhillte, ach tha a’ mhòr-chuid de SMT nan lotan mì-laghail, agus chan eil ach beagan dhiubh malignant.

Tha A.SMT a’ toirt a-steach àireamhleòintean n-neoplastic leithid clò pancreatic ectopic agus lotan neoplastic.

B.Am measg an lesion neoplastics, leiomyomas gastrointestinal, lipomas, Brucella adenomas, tumors cealla granulosa, schwannomas, agus tumors glomus sa mhòr-chuid mì-laghail, agus faodaidh nas lugha na 15% nochdadh mar inneal aodaich Ionnsaich olc.

C.Gastrointestinal stromal tha tumors (GIST) agus tumors neuroendocrine (NET) ann an SMT nan tumors le comas malignant sònraichte, ach tha seo an urra ri meud, suidheachadh agus seòrsa.

D.Tha suidheachadh SMT co-cheangailtegu seòrsachadh pathological: a.Tha leiomyomas mar sheòrsa pathological cumanta de SMT anns an esophagus, a’ toirt cunntas air 60% gu 80% de SMTan esophageal, agus tha iad nas dualtaiche tachairt ann am meadhan agus earrannan ìosal an esophagus;b.Tha na seòrsaichean pathological de SMT gastric an ìre mhath iom-fhillte, le GIST, leiomyoma agus pancreas ectopic an fheadhainn as cumanta.Am measg SMT gastric, tha GIST mar as trice air a lorg ann an fundus agus bodhaig na stamag, tha leiomyoma mar as trice suidhichte anns a’ chardia agus pàirt àrd a ’chuirp, agus tha pancreas ectopic agus pancreas ectopic as cumanta.Tha lipomas nas cumanta anns an antrum gastric;c.Tha lipomas agus cysts nas cumanta anns na pàirtean teàrnaidh agus bulbous den duodenum;d.Ann an SMT den t-slighe gastrointestinal as ìsle, tha lipomas sa mhòr-chuid anns a’ choloin, agus tha NETan sa mhòr-chuid anns an rectum.

(3) Cleachd CT agus MRI gus tumors a rangachadh, a làimhseachadh agus a mheasadh.Airson SMTn a tha fo amharas a dh’ fhaodadh a bhith malignant no le tumhan mòra (fadatrast-thomhas> 2 cm), thathas a’ moladh CT agus MRI.

Tha dòighean ìomhaighean eile, a’ gabhail a-steach CT agus MRI, cuideachd air leth cudromach airson breithneachadh SMT.Faodaidh iad sealltainn gu dìreach far a bheil tumhair, pàtran fàis, meud lesion, cumadh, làthaireachd no neo-làthaireachd lobulation, dùmhlachd, aon-ghnèitheachd, ìre adhartachaidh, agus cumadh crìche, msaa, agus gheibh iad a-mach a bheil agus an ìre de thiugh.Nas cudromaiche, faodaidh na sgrùdaidhean ìomhaighean seo faighinn a-mach a bheil ionnsaigh air structaran faisg air làimh den lesion agus a bheil metastasis anns an peritoneum mun cuairt, neadan lymph agus buill-bodhaig eile.Is iad sin am prìomh dhòigh air rangachadh clionaigeach, làimhseachadh agus measadh prognosis air tumhair.

(4) Chan eil samplachadh fìne air ath-aithrismmended airson SMTan mì-laghail a dh’ fhaodar a dhearbhadh le endoscopy gnàthach còmhla ri EUS, leithid lipomas, cysts, agus pancreas ectopic.

Airson leòintean a tha fo amharas gu bheil iad malignant no nuair nach urrainn do endoscopy gnàthach còmhla ri EUS measadh a dhèanamh air na leòintean mì-mhodhail no malignant, faodar miann / biopsy snàthad mìn air a stiùireadh le EUS a chleachdadh (càin air a stiùireadh le ultrasonography endoscopic nmiann/biopsy eedle, EUS-FNA/FNB), biopsy incision mucosal (biopsy le taic mucosalincision, MIAB), msaa a’ dèanamh samplachadh biopsy airson measadh pathological ro-obrachail.Mar thoradh air cuingealachaidhean EUS-FNA agus a’ bhuaidh a thig às deidh sin air resection endoscopic, dhaibhsan a tha airidh air obair-lannsa endoscopic, air a’ bhunait dèanamh cinnteach gun tèid am tumhair a thoirt air ais gu tur, faodar aonadan le teicneòlas làimhseachaidh endoscopic aibidh a làimhseachadh le eòlas. Bidh an endosgopist a ‘dèanamh resection endoscopic gu dìreach gun a bhith a’ faighinn breithneachadh pathological preoperative.

Bidh dòigh sam bith air sampallan pathological fhaighinn mus tèid an lannsaireachd a dhèanamh ionnsaigheach agus nì e cron air a’ mhucosa no adhbhrachadh gèilleadh ri clò submucosal, mar sin a’ meudachadh duilgheadas obair-lannsa agus is dòcha a’ meudachadh chunnartan sèididh, perfo.cuibhreann, agus sgaoileadh tumhair.Mar sin, chan eil feum air biopsy ro-obrachail.Riatanach, gu sònraichte airson SMTn a dh’ fhaodar a dhearbhadh le endoscopy gnàthach còmhla ri EUS, leithid lipomas, cysts, agus pancreas ectopic, chan eil feum air samplachadh clò.

2.SMT endoscopic treatment

(1) Prionnsabalan làimhseachaidh

Faodar leòintean aig nach eil metastasis nód lymph no cunnart glè ìosal de metastasis nód lymph, a bhith air an ath-shuidheachadh gu tur le bhith a’ cleachdadh dhòighean endoscopic, agus tha cunnart ìosal ann gum bi iad air fhàgail agus ath-chuairteachadh freagarrach airson resection endoscopic ma tha feum air làimhseachadh.Bidh toirt air falbh an tumhair gu tur a’ lughdachadh tumhair a tha air fhàgail agus an cunnart gun till e a-rithist.Tha anbu chòir prionnsapal làimhseachadh gun tumhair a leantainn rè resection endoscopic, agus bu chòir ionracas a’ chapsal tumhair a dhèanamh cinnteach rè an resection.

(2) Comharraidhean

i.Tumors le comas malignach a tha fo amharas le sgrùdadh ro-obrachail no air a dhearbhadh le pathology biopsy, gu sònraichte an fheadhainn a tha fo amharas GIFaodar ST le measadh ro-obrachail air fad tumhair de ≤2cm agus cunnart ìosal de ath-thilleadh agus metastasis, agus le comas ath-tharraing iomlan, a bhith air a tharraing air ais gu endoscopic;airson tumors le trast-thomhas fada Airson GIST le cunnart ìosal> 2cm a tha fo amharas, ma tha nód lymph no meatastasis fad às air a bhith air an dùnadh a-mach à measadh ro-obrachail, air a’ bhunait dèanamh cinnteach gun gabh am tumhair ath-tharraing gu tur, faodar lannsaireachd endoscopic a dhèanamh le endosgopists eòlach ann an aonad le teicneòlas làimhseachaidh endoscopic aibidh.resection.

ii.Symptomatic (me, bleeding, bacadh) SMT.

Euslaintich aig a bheil amharas gu bheil tumors mì-laghail le sgrùdadh ro-obrachail no air an dearbhadh le pathology, ach nach gabh an leantainn gu cunbhalach no aig a bheil tumors a’ leudachadh taobh a-staigh ùine ghoirid san ùine leanmhainn agus aig a bheil miann làidire airson làimhseachadh endoscopic.

(3) Contraindications

i.Comharraich na leòintean a th’ agamair a bhlasadh gu neadan lymph no làraich fad às.

ii.Airson cuid de SMT le lymph soilleirnodeno metastasis fad às, tha feum air biopsy mòr gus pathology fhaighinn, a dh’ fhaodar a mheas mar contraindication càirdeach.

iii.Às deidh ro-obair mionaideachmeasadh, tha e air a dhearbhadh gu bheil an suidheachadh coitcheann truagh agus nach eil lannsaireachd endoscopic comasach.

Mar as trice cha bhith leòintean mì-rianail leithid lipoma agus pancreas ectopic ag adhbhrachadh comharraidhean leithid pian, sèididh agus cnap-starra.Nuair a bhios STha MT a’ nochdadh mar bhleith, ulcer, no àrdachadh gu luath ann an ùine ghoirid, tha an comas gum bi e na lesion malignant ag àrdachadh.

(4) Roghainn metho resectiond

Resection ribe endoscopic: AirsonBidh SMT a tha an ìre mhath uachdarach, a’ sruthadh a-steach don chuas mar a chaidh a dhearbhadh le deuchainnean ro-obrachail EUS agus CT, agus faodar a tharraing air ais gu tur aig aon àm le ribe, faodar resection ribe endoscopic a chleachdadh.

Tha sgrùdaidhean dachaigheil agus cèin air dearbhadh gu bheil e sàbhailte agus èifeachdach ann an SMT uachdar <2cm, le cunnart sèididh de 4% gu 13% agus perforationcunnart bho 2% gu 70%.

Cladhach submucosal endoscopic, ESE: Airson SMTn le trast-thomhas fada ≥2 cm no ma tha sgrùdaidhean ìomhaighean ro-obrachail leithid EUS agus CT a’ dearbhadh gu bheilaig an tumhair a’ sruthadh a-steach don chuas, tha ESE comasach airson resection sleeve endoscopic de SMTn èiginneach.

Tha ESE a’ leantainn cleachdaidhean teicnigeach dedissection submucosal endoscopic (ESD) agus resection mucosal endoscopic, agus gu cunbhalach a’ cleachdadh incrise cruinn “mullach-mullaich” timcheall an tumhair gus am mucosa a tha a’ còmhdach an SMT a thoirt air falbh agus am tumhair a nochdadh gu tur., gus adhbhar a bhith a 'gleidheadh ​​​​ionracas an tumhair a choileanadh, a' leasachadh radaigeachd lannsaireachd, agus a 'lùghdachadh duilgheadasan intraoperative.Airson tumors ≤1.5 cm, faodar ìre resection iomlan de 100% a choileanadh.

Resect Endoscopic Tunneling Submucosalion, STER : Airson SMT a thàinig bhon muscularis propria anns an esophagus, hilum, lùb nas lugha den bhodhaig gastric, gastric antrum agus rectum, a tha furasta tunailean a stèidheachadh, agus is e an trast-thomhas transverse ≤ 3.5 cm, faodaidh STER a bhith mar an roghainn as fheàrr leotha. dòigh làimhseachaidh.

Is e teicneòlas ùr a th’ ann an STER a chaidh a leasachadh stèidhichte air sphincterotomy esophageal peroral endoscopic (POEM) agus tha e na leudachadh air teicneòlas ESD.neòlas.Tha an ìre resection en bloc de STER airson làimhseachadh SMT a’ ruighinn 84.9% gu 97.59%.

Endoscopic Làn-tiugh Resection, EFTR: Faodar a chleachdadh airson SMT far a bheil e duilich tunail a stèidheachadh no far a bheil an trast-thomhas as àirde den tumhair ≥3.5 cm agus nach eil e freagarrach airson STER.Ma thèid am tumhair a-mach fon membran purpaidh no ma dh’ fhàsas e taobh a-muigh pàirt den chuas, agus ma lorgar gu bheil am tumhair a’ cumail gu teann ris an t-sreath serosa rè obair-lannsa agus nach gabh a sgaradh, faodar a chleachdadh.Bidh EFTR a’ dèanamh làimhseachadh endoscopic.

Sùghadh ceart den perforationlàrach às deidh EFTR an iuchair gu soirbheachas EFTR.Gus measadh ceart a dhèanamh air a’ chunnart gun tèid tumhair a-rithist agus an cunnart bho bhith a’ sgaoileadh tumhair a lughdachadh, chan eilear a’ moladh an sampall tumhair ath-leasaichte a ghearradh agus a thoirt air falbh rè EFTR.Ma tha feum air an tumhair a thoirt air falbh ann am pìosan, feumar an perforation a chàradh an toiseach gus an cunnart bho bhith a’ sìolachadh tumhair agus a’ sgaoileadh a lughdachadh.Tha cuid de dhòighean suturing a’ toirt a-steach: suture clip meatailt, suture suction-clip, innleachd suathaidh paiste omental, dòigh “putan poca sporan” de ròp nylon còmhla ri criomag meatailt, siostam dùnaidh criomag meatailt rake (thairis air a’ chriomag, OTSC) suture OverStitch agus eile teicneòlasan ùra gus leòntan gastro-thinneil a chàradh agus dèiligeadh ri fuil, msaa.

(5) Duilgheadasan postoperative

Bleeding intraoperative: Bleeding a bheir air hemoglobin an euslaintich tuiteam nas motha na 20 g/L.
Gus casg a chuir air bleeding mòr intraoperative,bu chòir in-stealladh submucosal gu leòr a dhèanamh rè an obrachaidh gus soithichean fuil nas motha a nochdadh agus gus electrocoagulation a dhèanamh comasach gus stad a chuir air bleeding.Faodar bleeding intraoperative a làimhseachadh le diofar sgeinean incision, feachdan hemostatic no criomagan meatailt, agus hemostasis casg de shoithichean fala fosgailte a lorgar tron ​​​​phròiseas sgaoilidh.

Sileadh postoperative: Tha bleeding postoperative a 'nochdadh mar a bhith a' cur air falbh fuil, melena, no fuil anns an stòl.Ann an cùisean cruaidh, faodaidh clisgeadh hemorrhagic tachairt.Bidh e mar as trice a’ tachairt taobh a-staigh 1 seachdain às deidh lannsaireachd, ach faodaidh e tachairt cuideachd 2 gu 4 seachdainean às deidh lannsaireachd.

Gu tric bidh bleeding postoperative co-cheangailte rifeartan leithid droch smachd air bruthadh-fala postoperative agus corran de shoithichean fala a tha air fhàgail le searbhag gastric.A bharrachd air an sin, tha bleeding postoperative cuideachd co-cheangailte ri suidheachadh a ‘ghalair, agus tha e nas cumanta anns an antrum gastric agus rectum ìosal.

Perforation dàil: Mar as trice a 'nochdadh mar astar bhoilg, pian bhoilg a' fàs nas miosa, comharran peritonitis, fiabhras, agus sgrùdadh ìomhaighean a 'sealltainn cruinneachadh gas no barrachd cruinneachadh gas an coimeas ri roimhe.

Tha e gu ìre mhòr co-cheangailte ri factaran leithid droch bhualadh lotan, cus electrocoagulation, a bhith ag èirigh ro thràth airson gluasad timcheall, ag ithe ro iarlach, droch smachd air siùcar fala, agus bleith lotan le searbhag gastric.a.Ma tha an lot mòr no domhainn no ma tha fis aig an lotatharrachaidhean coltach ri cinnteach, bu chòir an ùine fois leabaidh agus ùine fastachd a bhith air a leudachadh gu h-iomchaidh agus bu chòir dì-bhriseadh gastrointestinal a dhèanamh às deidh lannsaireachd (bu chòir drèanadh canàl anal a bhith aig euslaintich às deidh lannsaireachd slighe gastrointestinal);b.Bu chòir dha euslaintich le tinneas an t-siùcair smachd teann a chumail air an ìre siùcair fala aca;bu chòir làimhseachadh a thoirt don fheadhainn le perforations beaga agus galairean tòracach is bhoilg leithid fastadh, anti-gabhaltachd, agus casg searbhag;c.Dhaibhsan le dòrtadh, faodar drèanadh broilleach dùinte agus puncture bhoilg a dhèanamh Bu chòir pìoban a chuir gus drèanadh rèidh a chumail suas;d.Mura h-urrainnear an galar a thoirt gu h-ionadail às deidh làimhseachadh glèidhteachais no ma thèid a chur còmhla ri fìor ghalar thoracoabdominal, bu chòir laparoscopy lannsa a dhèanamh cho luath ‘s a ghabhas, agus bu chòir càradh perforation agus drèanadh bhoilg a dhèanamh.

Duilgheadasan co-cheangailte ri gas: A 'gabhail a-steach subcutaemphysema neous, pneumomediastinum, pneumothorax agus pneumoperitoneum.

Emphysema subcutaneous intraoperative (air a shealltainn mar emphysema air an aghaidh, amhach, balla broilleach, agus scrotum) agus pneumophysema mediastinal (slorgar tobar nan epiglottis rè gastroscopy) mar as trice chan fheum iad làimhseachadh sònraichte, agus mar as trice bidh an emphysema a’ fuasgladh leis fhèin.

Bidh pneumothorax trom a’ tachairt dobair-lannsa [cuideam slighe-adhair nas àirde na 20 mmHg rè obair-lannsa

(1mmHg = 0.133kPa), SpO2 <90%, air a dhearbhadh le X-ray ciste èiginneach ri taobh na leapa], gu tric faodar leantainn air adhart leis an obair-lannsa às deidh ciste dùinteinage.

Airson euslaintich le pneumoperitoneum follaiseach rè an obrachaidh, cleachd snàthad pneumoperitoneum gus puing McFarland a phutadh.anns an abdomen ìosal cheart gus an èadhar a dhìon, agus fàg an t-snàthad puncture na àite gu deireadh na h-obrach, agus an uairsin a thoirt air falbh às deidh dha dearbhadh nach eil gas follaiseach air a leigeil ma sgaoil.

Fistula gastrointestinal: Bidh lionn cnàmhaidh air adhbhrachadh le lannsaireachd endoscopic a’ sruthadh a-steach don bhroilleach no don chuan bhoilg tro aodion.
Tha fistulas mediastinal esophageal agus fistilean esophagothoracic cumanta.Aon uair 's gu bheil fistula a' tachairt, dèan drèanadh ciste dùinte gu cumail suasann an drèanadh rèidh agus a 'toirt seachad taic beathachaidh iomchaidh.Ma tha feum air, faodar criomagan meatailt agus diofar innealan dùnaidh a chleachdadh, no faodar an còmhdach slàn ath-chuairteachadh.Bithear a’ cleachdadh stents agus dòighean eile gus casg a chuir airfistula.Feumaidh cùisean trom eadar-theachd lannsa sgiobalta.

3. Stiùireadh postoperative (follow-up)

(1) Leòintean mì-laghail:Pathology sa’ moladh nach eil feum air leòintean mì-laghail leithid lipoma agus leiomyoma le leanmhainn cunbhalach èigneachail.

(2) SMT gun malignan comas:Mar eisimpleir, NETs rectal 2cm, agus GIST le cunnart meadhanach agus àrd, bu chòir ìre iomlan a dhèanamh agus bu chòir beachdachadh gu làidir air leigheasan a bharrachd (lannsaireachd, cemoradiotherapy, leigheas cuimsichte).làimhseachadh).Bu chòir cruthachadh a’ phlana a bhith stèidhichte air co-chomhairle ioma-chuspaireil agus air stèidh fa leth.

(3) SMT le comas malign ìosal:Mar eisimpleir, feumar GIST le cunnart ìosal a mheasadh le EUS no ìomhaighean a h-uile 6 gu 12 mìosan às deidh làimhseachadh, agus an uairsin làimhseachadh a rèir stiùireadh clionaigeach.

(4) SMT le comas malignant meadhanach agus àrd:Ma tha pathology postoperative a’ dearbhadh seòrsa 3 gastric NET, colorectal NET le fad> 2cm, agus GIST le cunnart meadhanach agus àrd, bu chòir ìre iomlan a dhèanamh agus bu chòir beachdachadh gu làidir air leigheasan a bharrachd (lannsaireachd, cemoradiotherapy, leigheas cuimsichte).làimhseachadh).Bu chòir cruthachadh a’ phlana a bhith stèidhichte air[mu ar deidhinn 0118.docx] co-chomhairle ioma-chuspaireil agus air stèidh fa leth.